Vijesti

Društva za zdravstveno osiguranje moraju se brzo odlučiti


BSG jača „fiktivno odobrenje“ za tražene usluge

Zakonska zdravstvena osiguravajuća društva moraju nastaviti brzo odlučivati ​​o zahtjevima osiguranika. Savezni socijalni sud (BSG) u Kasselu sada je ojačao inače „fiktivno odobrenje“ i učinio ga prijaznijim za pacijente (Az .: B 1 KR 30/18 R i B 1 KR 13/17 R).

Nakon promjene zakona 2013. godine, kompanije za zdravstveno osiguranje imaju tri tjedna za obradu zahtjeva za naknadu. Saznajte mišljenje Medicinske službe fondova zdravstvenog osiguranja (MDK) na pet tjedana. Godine 2016. Savezni socijalni sud u Kasselu naglasio je da se u slučaju kršenja ovih rokova zahtjev smatra „fiktivno odobrenim“ (presuda i izvještaj JurAgentur od 3. kolovoza 2013., broj spisa: B 1 KR 25/15 R), i nekoliko puta nakon toga potvrđen (posljednja presuda i najava JurAgentura od 11. rujna 2018., broj spisa: B 1 KR 1/18 R). U suprotnom, ovo se primjenjuje samo ako je zatražena usluga pacijentu očita i prepoznatljiva te je izvan kataloga naknada zdravstvenog osiguranja.

U pregovorima o novim slučajevima, BSG je zakonske rokove opisao kao „sportske“, ali su oni ipak bili obavezujući za kompanije zdravstvenog osiguranja i sudove.

Konkretno, BSG je presudila da se produženje roka kada je MDK uključen primjenjuje samo ako je podnositelj zahtjeva obaviješten o planiranom izvješću u prvobitnom trotjednom razdoblju. Kompanija zdravstvenog osiguranja to nije učinila. Podnositelj zahtjeva koji boluje od raka debelog crijeva mora stoga biti plaćen za liječenje imunološkim ćelijama (takozvane dendritičke stanice).

U drugom slučaju, pacijent je smršao 60 kilograma - također iz medicinskih razloga i uz medicinsku podršku. Liječnici na liječničkoj klinici tada su se zalagali za zatezanje kože na grudima, trbuhu i bedrima, mada se bedra, prema riječima ljekara, mogu zategnuti samo ako se prethodno izvade dodatne masnoće.

Kompanija zdravstvenog osiguranja odbila je to tek nakon više od pet tjedana. Ali rekla je da je najmanje liposukcija, takozvana liposukcija, očito izvan raspona pogodnosti koje nudi zakonom određeno zdravstveno osiguranje.

BSG se nije složila. Nakon toga, ovaj argument se obično više ne primjenjuje ako je zdravstveno osiguravajuće društvo dobilo izvještaj o MDK-u. To je bio slučaj ovdje. Stručno mišljenje pokazalo je da je blagajna također nesigurna i vidjela je potrebu za pojašnjenjem, tvrdili su sudije Kassela.

Uz to, pacijentu je bilo dopušteno da veruje oceni svojih lekara, nastavila je BSG. Međutim, naglasila je da se to više ne odnosi na čisto kozmetičke operacije - poput dojki. Opšte je poznato da kompanije za osiguranje zdravstvenog osiguranja za to ne plaćaju. Međutim, konkretan slučaj bio je "u graničnom području između fizičkih pritužbi, psihološke patnje i kozmetike". mwo / fle

Podaci o autoru i izvoru



Video: PRAVO NA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE 24 01 2020 (Januar 2022).